Данный обзор подготовлен на основе клинических рекомендаций профессиональной ассоциации «Российское общество психиатров», утвержденных в 2018 году. Здесь собраны те факты, которые многиепациенты не находят в поисках ответа на свой главный вопрос: как лечить панические атаки?

Определение

Термин паническое расстройство (ПР) характеризуется повторяющимися эпизодами непредсказуемой сильной тревоги, которые не вызываются какой-либо конкретной причиной. Чаще всего пациенты отмечают следующие симптомы: сильное внезапно возникшее сердцебиение, нехватку воздуха, боль в груди, головокружение, чувство нереальности, страх смерти. При неоднократном возникновении подобного состояния развивается страх повторения панической атаки (ПА), развивается так называемое охранительное поведение и человек избегает тех ситуаций, в которых произошла паническая атака и в которых, как он считает, возможно ее повторение.

Важный момент, который должен учесть специалист, при постановке данного диагноза – это то, что он не должен быть вызван употреблением психотропных препаратов или психическим расстройством.

Причины развития панического расстройства

Одной из главных причин развития ПА на сегодняшний день считается наследственность. На сегодняшний день не выявлено какой-либо специфической мутации, определяющей развитие данного состояния. Предположительно наследуется склонность к тревожным расстройствам, впечатлительность, психологическая лабильность. Возможно играет определенную роль невротическое расстройство, факты насилия в детском возрасте, наличие в анамнезе тяжелых стрессовых ситуаций (потеря близкого, тяжелое заболевание и др.).

Виды панических расстройств

Согласно международной классификации болезней МКБ-10 паническое расстройство классифицируется под шифром F41.0 как самостоятельное заболевание, а также под шифром 40.0, когда ПР отмечается при агорафобии. В последнем случае выставляется диагноз «агорафобия с паническими атаками».

Клиническая картина

Клиническая картина подробно описана в других статьях, поэтому останавливаться подробно на ней не будем. Стоит отметить, что главное отличие единичной изолированной панической атаки от панического расстройства заключается в формировании страха ожидания следующего приступа. У человека формируется охранительное поведение, которое проявляется в избегании тех мест, в которых ранее возникала паническая атака. Человеку кажется, что она была спровоцирована, например, большим скоплением людей.

В результате формируется так называемая агорафобия или другими словами, страх выходить из дома, идти в магазин, ездить на общественном транспорте и т.д., в зависимости от того, в какой ситуации ПА возникала ранее.

Диагностика

Чаще всего пациенты описывают свои симптомы следующим образом:

1. Внезапно возникают эпизоды сильной тревоги и страха.
2. Утрата чувства реальности.
3. Возникновение страха смерти или чего-то ужасного.

Среди физических симптомов, возникающих во время приступа, можно отметить:

• Сильная тахикардия.
• Потливость.
• Дрожь.
• Нехватка воздуха.
• Озноб.
• Слабость.
• Зуд или онемение конечностей.
• Боль за грудиной.
• Тошнота.

Большинство пациентов уверены в том, что у них развилось какое-то серьезное соматическое расстройство. Они ходят по различным узким специалистам: неврологам, кардиологам, эндокринологам в поисках заболевания. Чаще всего убедить человека в отсутствии органической патологии – задача достаточно непростая.

Помощь пациенту с характерными для панического расстройства жалобами предполагает полноценное обследование. Важно собрать информацию о наличии стрессовых факторов в жизни пациента, различным психологическим проблемам, а также обратить внимание на формирование избегающего поведения после возникновения ПА.

Физикальное и неврологическое обследование пациентов с паническими атаками направлено, прежде всего, на исключение органических причин данного состояния и таким образом, подтверждения диагноза паническое расстройство.

Кроме того, может выполняться ЭКГ, суточное мониторирование по Холтеру, магнитно-резонансная томография, электроэнцефалограмма. Могут выполняться лабораторные тесты, направленные на исключение органической патологии.

Лечение панического расстройства

Борьба с паническими расстройствами включает 3 этапа:

1. Купирование существующих симптомов.
2. Стабилизация состояния пациента.
3. Профилактика рецидивов.

Кроме того, некоторые ученые выделяют отдельно борьбу с уже начавшейся панической атакой.

Эффективность лечения панических расстройств препаратами

Эффективность терапии панических расстройств доказана для части антидепрессантов:

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Уровень доказательности А1 (высший уровень доказательности).
• Трициклические антидепрессанты. Уровень доказательности А1.
• Эффективность лечения панического расстройства доказана для блокаторов бензодиазепиновых рецепторов: алпразолам, клоназепам, диазепам, лоразепам (А2).
• Существуют данные за эффективность конвульсантов (вальпроат натрия, габапентин, тиагабин) с относительно низким уровнем доказательности – С5.

Кроме того, доказана неэффективность буспирона, бупропиона, пропранолола, а для лечения панического расстройства.

Стоит отдельно остановиться на бензодиазепиновых блокаторах. К ним относятся такие препараты как лоразепам, диазепам, клоназпам. Для них характерно быстрое развитие эффекта. Спустя несколько минут после их приема пациент ощущает облегчение симптоматики панической атаки. Поэтому данные препараты рекомендованы для купирования данного состояния. Однако развитие зависимости, нарушение памяти и седация при приеме данных лекарственных средств являются значительными минусами, ограничивающими их применение.

Психотерапия в лечении панического расстройства

Для лечения панических расстройств рекомендовано применение когнитивно-поведенческой терапии. Продолжительность терапии 10-15 сеансов. Уровень доказательности А (высший уровень достоверности).

Когнитивно-поведенческая (или когнитивно-бихевиоральная) терапия (КПТ, КБТ) направлена на психообразование и коррекцию убеждений пациента о катастрофичности таких симптомов, как учащенное сердцебиение, головокружение, тревога.

В результате психотерапии человек получает навыки справляться с симптомами самостоятельно. Это достигается за счет основного метода КПТ — экспозиции, при котором пациент помещается в условия, при которых проявления симптомов максимальны с целью их естественного затухания без использования специальных средств и охранительного поведения. Существуют научные данные согласно которым именно экспозиция обусловливает максимальную эффективность КПТ-терапии. КПТ-психотерапия может быть индивидуальная, групповая, удаленная (например, с использованием видеозвонков).

Одним из применяемых методов психотерапии является краткосрочная психодинамическая терапия, сфокусированная на панике. Уровень доказательности данного метода в лечении панических расстройств — В. Данный метод имеет меньшую доказательную базу относительно эффективности лечения ПР по сравнению с КПТ, однако есть работы, в которых доказана эффективность сфокусированной на панике психодинамической психотерапии в рандомизированном контролируемом исследовании. В процессе применения данного метода симптомы панического расстройства понимаются как проблема недостаточной автономности. Особое внимание уделяется межличностным взаимоотношениям пациента. Цель данного вида психотерапии — достигнуть осознания того, что испытываемые симптомы основаны на внутренней реальности, а не на внешней.

Еще одним из психотерапевтических методик в лечении ПР  является применение релаксационных методов психотерапии. Уровень доказательности — С (ниже, чем предыдущие методы). Релаксационные техники направлены на обучение пациента различным техникам, обычно связанным с процессом дыхания или мышечным напряжением/расслаблением, которые помогают справиться с тревогой.

Кроме того, для лечения панических расстройств применяются и другие методы психотерапии:

1. Групповая психотерапия.
2. Гештальт-терапия.
3. Семейная терапия.
4. Психоаналитически ориентированная психотерапия.

Уровень доказательности эффективности применения данных методов в лечении панических расстройств — С. Это низкий уровень доказательности. Обычно в такие исследования включены небольшое количество людей, поэтому говорить о хорошей изученности данных методов не приходится.

Противопоказания к психотерапевтическому лечению

Несмотря на отсутствие побочных эффектов и физиологичность данного метода, все же имеются факторы, не допускающие его применение. К ним относятся:

1. Отрицательное отношение человека к методам психотерапии.
2. Неподатливость психологическим установкам.
3. Страх перед раскрытием собственных переживаний.
4. Невозможность посещения сеансов психотерапии 1 раз в неделю.